宮城県仙台市にある在宅支援チームフォーレストの役員(理学療法士)がつづるブログです。
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※掲載されている写真は、個人情報保護法に基づき許可を得て掲載されています。

訪問看護 次期改定要望

 日本看護協会・日本訪問看護財団・全国訪問看護事業協会の3団体で構成される「訪問看護推進連携会議」は6月11日に、厚生労働省保険局の樽見英樹局長に宛て、こういった内容を盛り込んだ2020年度診療報酬改定に関する「要望書」を提出しました。

 

訪問看護推進連携会議の要望は、次の3項目です。

(1)入院時における訪問看護と医療機関等の連携強化

(2)利用者の医療ニーズに応じた訪問看護の提供体制強化

(3)労働力人口減少を見据えたICT活用による訪問看護の体制整備

 

 

(1)【訪問看護情報提供療養費3】の算定要件見直し

 【訪問看護情報提供療養費3】は、訪問看護利用者が医療機関等に入院等する場合に、利用者の同意を得て、訪問看護ステーションから主治医に訪問看護に係る情報提供を行い、入院医療機関等に情報共有することを評価しています。「入院前」に▼既往歴や経過といった医学的情報▼家族構成や要介護認定の状況(退院支援時に極めて重要)▼疾病の受け止めや不安、認知症症状の有無(医療・看護提供時に極めて重要)―などの情報を事前に入手することで、入院中の管理が円滑になると期待でき、また早期の在宅復帰も期待できます。 

 この点、訪問看護推進連携会議では、主治医から入院等先へ情報提供が行われない場合でも、緊急入院等で入院等先に利用者情報・訪問看護情報を速やかに提供する必要があることなどを踏まえ、「主治医から入院医療機関等への情報提供の有無にかかわらず、訪問看護ステーションから入院医療機関等へ情報提供した場合には、同療養費3を算定できるようにすべき」と要望しています。主治医が入院等先に情報提供するか否かは、訪問看護ステーション側にはコントロールできないという点も考慮すべきと言え、訪問看護事業所と入院医療機関との「入院前からの連携強化」を一層図ることが狙いと考えられます。

 

 

(2)▼特別訪問看護指示書を月2回交付可能な利用者の拡大▼特別管理加算の算定対拡大

 難治性潰瘍患者等に手厚い訪問看護の実施を可能とすることなどを狙っています。

 医療保険の訪問看護は、原則として「週1−3回」「1回90分まで」という制限があります。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等(末期がんや多発性硬化症など)の患者には「週4回以上」の訪問が可能です。また、医師が「特別訪問看護指示書」を出している患者では、1か月に1回または2回に限り「指示があった日から起算して14日までの連続訪問」が可能となります。

 1か月に2回の連続訪問看護が可能となるのは、▼気管カニューレ使用▼真皮を越える褥瘡―の患者に限定されていますが、訪問看護事業所の意向等を踏まえ、訪問看護推進連携会議は「非がん疾患によるターミナル期の状態」と「難治性潰瘍」を加えてはどうかと提案しています。いずれも頻回な訪問看護が必要とされる疾患と言えます。

 また後者の【特別管理加算】は、名称どおり「特別な管理が必要な患者」への訪問看護において、1か月に1回、2500円または5000円を上乗せするものです。特別な管理にかかるコストを補填するものと言えるでしょう。具体的には、▼在宅悪性腫瘍等患者指導管理もしくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、または気管カニューレもしくは留置カテーテルを使用している状態にある者▼在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理または在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者▼人工肛門または人工膀胱を設置している状態にある者▼真皮を越える褥瘡の状態にある者▼在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者―が対象です。

このうち「真皮を越える褥瘡の状態にある者」に関連して、訪問看護推進連携会議は、▼糖尿病▼膠原病▼放射線照射▼下肢の血行障害―などに起因する「難治性潰瘍」も状態は類似しているとし、特別管理加算の対象に加えるべきと要望しています。

 

 

(3)▼退院時共同指導等の要件見直し▼死亡診断における看護師による情報提供の評価

 医療機関の入院患者等が退院等するにあたり、訪問看護ステーションの看護師等が入院医療機関等の主治医・職員と共同して在宅で必要となる療養上の指導を行い、その内容を文書で提供した場合には、【退院時共同指導加算】が算定可能です。入院中に得られた情報を、退院後の訪問看護に生かすことが狙いですが、担当者に直接の対面を求めることは、多忙な医療スタッフにとっては酷であり、また非効率でもあります。

 このため2018年度の診療報酬改定では、ICTを活用したカンファレンスを一部可能としています。しかし訪問看護推進連携会議では、「3者のうち2者以上の対面参加が必要」などの要件もあり、「ほとんどの訪問看護ステーションにとって実効性のある業務効率化支援とはなっていない」と指摘。2020年度の次期改定においては、▼カンファレンスに参加できない「やむを得ない事情」として長距離・長時間の移動を勘案する▼「3者のうち2者以上の対面参加」「医療資源の少ない地域」等の要件を緩和する―ことを要望しています。 

 また後者は、ICTを活用した死亡診断において、訪問看護師が医師への情報提供に係る所定の業務を行った場合、【死亡時情報提供料】として【訪問看護ターミナルケア療養費】への上乗せ評価を行うよう求めるものです。

 

 

 

 

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 17:01 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
四病院団体協議会の見解

記事ピックアップ…………

 

 理学療法士などリハビリテーション専門職による開業(例えば訪問リハビリステーションなど)を認めた場合、地域偏在が進行し、病院での質の高いリハビリ提供に支障が出る恐れがあることから、病院団体して反対である―。

 

 4月17日に開催された四病院団体協議会(日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会の4病院団体で構成)の総合部会で、こうした方針を確認したことが、日本病院会の相澤孝夫会長から報告されました。

 現在、リハビリ専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)による「訪問リハビリステーション」などの開業は原則として認められていません(東日本大震災の被災地で、特区としてのみ設置が可能)。介護保険には「訪問リハビリ」事業所が認められていますが、その開設・運営は医療機関(病院・診療所)または介護老人保健施設に限定されており、リハビリ専門職のみでの「訪問リハビリ事業所」は認められません。

 この点、かねてから「地域での高齢者の諸課題解決のために、リハビリ専門職による開業を認めよ」と求める声も小さくありません。

 しかし、▼開業を認めれば、病院に勤務するリハビリ専門職が減少し、質の高いリハビリ提供ができなくなる恐れがある▼訪問看護ステーションにおいて、リハビリ専門職が看護職と一体となって効果的なリハビリを提供する仕組みは構築されている(診療報酬、介護報酬でも評価されている)―ことから、「リハビリ専門職による開業に反対である」との方針が、4月17日の四病協総合部会で確認されました。

 リハビリ専門職については、日本全国ベースで「すでに供給過剰となっている」と見られますが、少なからぬ「地域偏在」があると指摘されます。このため、地域で「回復期リハビリテーション病棟が必要」であっても、リハビリ専門職を確保できず、十分なリハビリ提供が必ずしもなしえてない状況があると相澤日病会長は指摘します。開業が認められれば、人口の多い都市部にリハビリ専門職が移動し、地域偏在がさらに助長される可能性もあると相澤会長は見通します。もちろん、前述のように「訪問リハビリステーション」を求める声も小さくなく、今後の動きにも注意が必要です。

 

 

4月17日付メディ・ウォッチより

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 21:51 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
社保審・介護保険部会

厚生労働省は4月から、地域の介護予防の取り組みをさらに推進していく方策を検討する有識者会議を新たに立ち上げる。

市町村が開催する「通いの場」の展開、機能強化がメインテーマだ。夏頃にも具体的な施策の方向性を示す。その後の予算事業の企画や制度改正につなげていく考えだ。25日の審議会で提案し、委員から大筋で了承を得た。

サロン、カフェ、健康教室…。そのネーミングも多様な「通いの場」は、介護保険の総合事業の枠組みで開かれている。厚労省によると、2017年度の時点で実践している市町村は1506。開催頻度はまちまちだが、全体の86.5%にのぼっている。運動・体操や認知症予防、趣味活動、茶話会、会食など内容は幅広い。

厚労省はこうした「通いの場」をこれから大幅に拡充していく方針。「介護予防だけでなく地域づくりを進めていく観点からも期待が大きい」。担当者はそう話す。この事業を健康寿命の延伸に向けた施策の柱に育てる構想を抱いている。

厚労省は昨年来、健診などの保健事業と一体的に行って医療の視点を補完する計画を進めてきており、今国会にはその関連法案を提出した。新たな有識者会議では、より大きな成果をあげていくための運営方法が主なテーマとなる。保健師や栄養士、歯科衛生士、リハ職といった専門職の関わり方は重要な切り口だ。民間のスポーツジムやフィットネスクラブなどとの連携も1つの論点となる。

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 23:47 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
まじぇこじぇ戦略 !

通所介護の送迎車、使わない時間帯の貸与を可能に 都など提案 モデル事業検討

 

いわゆる「混合介護」の展開に向けた取り組みを進めている東京都と豊島区は14日、来年度に実施するモデル事業の内容をめぐる議論を有識者会議で始めた。

 

デイサービスを主な対象の1つとする素案を提示。送迎の道のりでの途中下車・乗車、立ち寄りを上乗せ料金で認めるサービスや、使っていない時間帯に福祉車両を有償で貸与する仕組みを試してはどうかと提案した。実現には道路運送法などの規制緩和が不可欠。モデル事業の内容は年内にも固める。特区の活用も含めて国との調整を進めていく方針だ。

 

混合介護は介護保険が適用されるサービスとされないサービスを組み合わせた形を指す。厚生労働省は近く、現行の規制の解釈や実施できる範囲を明確にするための通知を出す予定。東京都や豊島区はこの通知の詳細も踏まえて検討を深めていく。

 

この日の会合では、送迎の途中下車・乗車、立ち寄りについて「利用者からの要望が大きい」「本人や家族の利便性が向上する」などと利点を指摘した。福祉車両を貸与するメリットについては、「遊休している福祉車両を地域資源として活かせれば、地域内の移動ニーズにもっと応えられる」「事業者の福祉車両の管理コストを軽減できる」などと説明。現時点での具体案としては、事業所に駐車しているだけの時間帯に介護タクシーなどの事業者へ貸し出したり、運転手が希望者をどこかへ連れて行ったりすることなどを想定しているという。

 

厚労省は近く発出する通知で、通所介護での物品の販売や買い物代行などのサービスを一定のルールの下で認める構えだ。東京都と豊島区は、こうした新たな規制緩和が必要ないサービスの形態もモデル事業で行う考え。既に今年度から訪問介護で取り組んでいるが、トラブルを防止して利用者を守るために設けるべきルールの確立につなげていく狙いがある。

 

(介護のニュースサイトJoint

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 22:36 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
リハにつながるサービスの形

サービスの提供時間中に、若年性認知症の利用者や状態のそう重くない利用者などを外へ連れ出し、地域の社会参加の活動に参加してもらう。

デイサービスがこうした取り組みを行う際の留意点を、厚生労働省がまとめて27日に通知した。個別サービス計画にあらかじめ位置づけておくことや、事業所の職員が付き添って支援にあたることなどをルールとして明示。サービスの開始時にいったん全員が集まっていれば、その後に一部の利用者が外出しても通常どおりの報酬・基準で運営できるとした。介護保険最新情報のVol.669で周知している。

厚生労働省は2011年に出した通知で、意欲のある若年性認知症の人に対応したプログラムの1つのモデルとして、デイサービスの社会参加型のメニューを紹介。サービスの提供時間中の活動であっても、実際に加わったボランティアの謝礼(労働基準法に規定する賃金に該当しない)を本人が受け取ることも可能と説明した経緯がある。

今回の通知では、こうした社会参加型のメニューの対象者を必ずしも若年性認知症の人に限定する必要はない、という認識が示されている。65歳以上の利用者であっても、以下の4つの条件を満たせば事業所の外で活動に参加できるとした。対象のサービスは通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、(看護)小規模多機能型居宅介護。

 

○ ケアプランに沿って個別サービス計画が作成されており、利用者ごとの個別サービス計画にあらかじめ社会参加活動などが位置づけられていること

○ 社会参加活動などの内容が、利用者ごとの個別サービス計画に沿ったものであること

○ 利用者が社会参加活動などを行うにあたり、事業所の職員による見守り、介助などの支援が行われていること

○ 利用者が主体的に社会参加活動などに参加することにより、日常生活を送るうえで自らの役割を持ち、達成感や満足感を得て、自信を回復するなどの効果が期待されるような取り組みであること

 

今回の通知ではこのほか、デイサービスの時間中に利用者が有償ボランティアを行うケースについて、労働法制との関係などが改めて整理されている。一部の事業所では社会参加活動の一環として、野菜の配達や洗車、ポスティング、花壇の整備、門松の制作など、企業と連携した取り組みも実践されている。

厚労省は「強制的に社会参加活動に参加させるものとならないよう留意すること」「利用申込者に対する丁寧な説明が必要」などと指導。「取り組みに疑義が生じる場合には、事業所の所在地を管轄する労働基準監督署まで相談して欲しい」と呼びかけている。

 

(介護のニュースサイトJoint

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 10:04 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
1月24日診療報酬改定○○版

昨日1月24日の中医協にて、診療報酬の○○点版が出ました。

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000191961.html

私なりに関連する事項を抽出しましたので速報します。

なお、介護報酬は明日1月26日です。 

 

 

【入院料関係】

 

● 7対1一般病棟入院料

・重症度、医療・看護必要度 の該当患者割合により、入院料を1種類から3種類に再編(現行より低い基準を新設。指標が低い病棟は低い基準へ。10対1病棟への転換の促しも)

 

● 地域包括ケア病棟

・在宅等との連携実績により、入院料を2種類から4種類に再編(在宅との連携を促す)

・在宅復帰率の適正化(老健と療養病棟を分子(在宅扱い)から除外。在宅との連携を促す)

 

● 回リハ病棟

・リハ充実加算を廃止し、実績指数(1日あたりのFIM得点の増加を示す指数)を採用

・重症割合、実績指数、在宅復帰率により、入院料を3種類から6種類に再編

(実施密度から実績指数へ。より実績指数が得られる患者に絞り込み?。在宅復帰率の割合も強化?)

・栄養管理を評価

・疾患別リハ日数の制限除外に、回リハ病棟退院後3ヶ月を追加

 

● 介護保険の介護医療院創設に関連する改定(在宅復帰率等において在宅の扱い。介護療養型医療施設等々の転換先

 

● 診療情報提供料気砲弔い董居宅介護支援事業者に対して退院前も算定可能に

 

 

 

【訪問看護】

・(PT等訪問)初回、状態変化時に看護師訪問が必要

・退院時共同指導の充実

・自治体への情報提供を、特掲7と特掲8に制限

・介護職への吸引指導等の加算(新設)

・機能強化型ステーションの評価

・24時間対応の充実

・ターミナルの要件追加し充実

・医療的ケア児の長時間訪問の頻度増

・乳幼児加算及び幼児加算の充実

 

訪問看護関係で医療施設では…

・退院時共同指導の充実

・主治医が他の医療機関に入院させる際、訪問看護からの情報提供も併せて情報提供した場合に加算(新設)

 

 

 

【在宅医療関係】

・複数医療機関が行う訪問診療を評価(新設)

・在支診以外でも在総管加算(新設)

・月2回以上の往診の要件新設と充実

 

 

 

【疾患別リハ】

・介護認定者に対する日数制限を1年延長し、平成 31 4 月以降は認めない

・日数制限除外に、回リハ病棟退院後3ヶ月を追加

 

 

 

 

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 11:20 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
30年改定に向けた意見

30年の診療報酬・介護報酬の同時改定に向けて、介護給付費分科会の議論が、まず一巡しました。

京都で会議があり、弊社の意見書を出させていただきました。

 

根本は2つ

・訪問看護ステーションについては、看護の方々との協働の推進を図るべく、看護の諸団体の方々と協調して改定に望んでいただきたい。

・「自立支援」について、本質を大きく逸脱して適正化の代名詞となっているため、慎重に対応していただきたい。

 

 

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 23:57 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
国民生活基礎調査

平成28年国民生活基礎調査の概況が公表されました。

ぜひ記事ではなく、調査結果をまずはみて、色々感じていただくことをお勧めします。

 

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/index.html

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 22:11 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
栄養改善サービスの充実を検討 通所介護、次期改定へ加算の見直しも論点

サテライトみやぎの通所介護事業所では、栄養支援のパイロット事業として、体組成計InBodyを導入して、看護師による栄養評価及びアドバイス、理学療法への反映、栄養補助商品の提案などを行っています。良い結果が集まっているようで、「第7回日本リハビリテーション栄養研究会学術集会仙台大会」にて発表する準備中です。

 

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厚生労働省は来年度の介護報酬改定に向けて、充実した栄養状態のケアが通所介護で提供されるようにする方策を検討していく。社会保障審議会・介護給付費分科会の7日の会合で、「自立の支援には低栄養の予防が重要」と改めて強調。既存の「栄養改善加算」がほとんど算定されておらず、インセンティブの機能を十分に発揮していない現状を課題として説明した。

  厚労省の昨年度の調査によると、通所介護の利用者のうち体格指数(BMI)が18.5未満でやせ過ぎの可能性がある人は、およそ4人に1人の24.0%にのぼっている。2013年度の研究事業のレポートでも、35.3%に低栄養のリスクがみられると指摘されていた。問題を抱えていると思われる人は多い 。会合ではそんな認識が共有された。

 

俎上に載ったのは栄養改善加算だ。1人以上の管理栄養士を配置し、個別の相談・指導などを行うと算定できる。対象とする利用者には基準があり、

BMI18.5未満

過去6ヵ月以内に3%以上、または2kgから3kg以上の体重の減少が認められる

血清アルブミン値が3.5gdl以下

食事の摂取量が不良(75%以下)

その他、低栄養の状態にある、またはその恐れがあると認められる

のいずれかに該当しなければいけない。

 

取得している事業所はごく一部だ。2013年度の研究事業では、全体のわずか1.8%にとどまっているという結果が明らかにされた。算定していない理由では、「栄養改善が必要と思われる利用者がいない(32.6%)」、「必要な専門職を配置できない(32.1%)」が目立っていた。

  「通所の利用者に対して、栄養改善の適切な取り組みが行われていないのではないか」。厚労省はそう整理し、事態の好転を図る構えをみせた。これを受けた委員からは、栄養改善加算の要件を見直して算定までのハードルを低くしたり、栄養に配慮する重要さを改めて周知したりすることを求める声があがった。

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 19:32 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
そもそも論

●政府は414日の「未来投資会議」で、利用者の自立支援を促す介護報酬のインセンティブを拡大していく方針を決めた。2018年度の改定に具体策を盛り込む。より効果が出るサービスの内容を、蓄積したビッグデータの分析や研究によって客観的に明らかにしたうえで、広く国民に提示することも確認。2021年度の改定を見据え、その本格的な展開に結びつける手立てを検討していく計画だ。出席した安倍晋三首相は、「どのような状態にどのような支援をすれば自立につながるか明らかにする。効果のある自立支援の取り組みが報酬上評価される仕組みを確立させる」と言明。

 

●財務省は420日の「財政制度等審議会」で、当面の大きな焦点の1つとなる来年度の介護報酬改定にも言及。訪問介護や通所介護の利益率が高いという見方を示し、その報酬のさらなる引き下げを検討することの必要性を指摘した。加えて、機能訓練に力を入れていない通所介護を減算の対象にすべきと提言している。

 

 

 

弊社の通所介護は「リハビリ特化型」と称して、理学・作業療法士を2名配置し、機能訓練加算気鉢兇鮖残蠅靴討い泙后

「〇〇特化」と称して特徴づけていますが、これの表裏として「〇〇特化ではない通所介護」の王道の役割があり、これも評価されるべきです。

来年度の医療・介護同時報酬改定の議論におけるこの流れに、強い違和感というか嫌悪感を感じます。

 これをきっかけに、通所介護のそもそも論についても考え、サービス提供のあり方について考えていく必要があるのだと思います。

 

 

更に、「○○」についても一言。

機能訓練と称すれば何でも良し!

自立支援と称すれば何でも良し!

リハビリと称すれば何でも良し!

という現状に陥っており、とても強い危機感を覚えています。

小生が学生時代だった一昔前は、「リハビリテーションは機能訓練ではない」という誤解について教えられ、陥らないよう自らを戒め、リハビリテーションの実践を広げていこうとそれなりに努めてきました。

しかし今は、「リハビリと称せば何でもリハビリ、機能訓練と称せば何でも機能訓練」です。

言葉が虚しく溢れかえっています。

「リハビリテーション」という言葉・理念が崩壊しきっています。

 

 

自戒も込めて…

 

 

 

Posted by : forest-hokke | 記事ピックアップ・制度改定 | 18:20 | comments(0) | trackbacks(0)| - |
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